Coma, Síndrome de Vigilia sin Respuesta y Estado de Mínima conciencia

Tras un daño cerebral se pueden producir al menos tres tipos de alteraciones de la conciencia. Habitualmente hablamos de "coma", pero cada alteración tiene unas características diferentes.

La alteración del nivel de consciencia es actualmente el elemento clínico de mayor transcendencia para clasificar la gravedad de un daño cerebral. Entre el 30-40 % de personas con daño cerebral grave presentan alteraciones en el nivel de la consciencia.  En la actualidad se habla de dos componentes claves para entender el concepto de consciencia; el arousal, o nivel de alerta (estar consciente) y el awareness, el contenido de la consciencia (ser consciente). A partir de estos dos componentes de la consciencia, es posible distinguir entre los tres términos más utilizados para clasificar el nivel de alerta; en un campo en el que se suele hablar exclusivamente del coma pero en el que también existen  los estados vegetativos y los de mínima consciencia.

El coma

El estado de coma se caracteriza por una reducción del nivel de consciencia con alteración del nivel de alterta (arousal) y del contenido de la consciencia (awareness).  El paciente permanece con los ojos cerrados sin responder al entorno. Este estado tiene una duración de entre 1 hora a un máximo de 4 semanas y se considera un estado transitorio, que debe ser distinguido del síncope, estupor o la obnulación.

Entre los criterios clínicos que caracterizan el estado de coma, se encuentran:

• Falta de apertura ocular espontánea ni ante respuesta a estímulos.
• Ausencia del ciclo sueño – vigilia.
• Falta de evidencia de uno mismo y del entorno.
• Puede haber respuestas reflejas mediante conexiones preservadas del tronco cerebral.

Para que se considere que un paciente ha salido de este estado; debe existir apertura ocular y regulación del ciclo sueño – vigila.

Estado vegetativo (o Síndrome de Vigilia sin Respuesta)

El estado vegetativo hace referencia a un estado de vigilia, en ausencia de respuesta hacia uno mismo o el entorno, en el que se solo se observan respuestas motoras reflejas, sin interacción voluntaria hacia el medio. Recientemente se ha propuesto cambiar el término al de Síndrome de Vigilia sin Respuesta y es posible que, poco a poco, se instaure a nivel clínico.

En el EV las funciones automáticas como la respiración, el ritmo cardíaco o la regulación de la temperatura están conservadas; así y como el nivel de alerta (arousal).

Entre los principales criterios clínicos que lo caracterizan están:

• Apertura ocular espontánea.
• Preservado el ritmo sueño – vigilia.
• Preservadas funciones automáticas.
• Falta de evidencia de sí mismo y del entono.
• Falta de evidencia de las funciones corticales.

Tras un mes de EV se dice que el paciente está en EV Persistente y las probabilidades de recuperación disminuyen a medida que pasa el tiempo. Si no hay consciencia pasado un año tras una lesión traumática, o 3 meses tras una no traumática, las oportunidades de recuperación son muy bajas y se considera que el EV es Permanente; situación que hay que diferenciar de la muerte cerebral, ya que el EV puede ser total o parcialmente recuperable.

Cuando un paciente se recupera del EV, lo puede hacer en diferentes grados o niveles; ir recuperándose poco a poco. Pero para verificar esta recuperación debe haber intencionalidad y consciencia parcial, de uno mismo o del entorno: seguimiento visual continuado, fijación visual reproducible y consistente o respuesta visual ante amenaza; por ejemplo.

Estado de mínima conciencia

Es una condición de alteración grave del nivel de consciencia que se distingue del EV por la presencia mínima, pero discernible, de consciencia de uno mismo o del entorno.  Deben mostrar al menos alguno de estos comportamientos:

• Fijación o seguimiento visual reproducible.
• Respuesta gestual o verbal de sí/no.
• Realización de órdenes simples.
• Respuestas motoras o emocionales.
• Verbalización inteligible.

Los criterios diagnósticos hacen referencia al mantenimiento de un adecuado nivel dearousal (de estar consciente) con un nivel de awareness (ser consciente) oscilante; donde pueden presentarse episodios de llanto, sonrisa o risa coherentes con la estimulación presentada, verbalizaciones y gestos como respuesta a estimulación… Para salir de este estado el paciente debe mostrar habilidad para hacer uso funcional de objetos y comunicación interactiva. La comunicación debe de ser interactiva, fiable y consciente; y puede darse mediante lenguaje oral o de forma alternativa.

 

	COMA	ESTADO VEGETATIVO	ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA
Arousal	Ausente	Presente	Presente
Awareness	No	No	Parcial
F. Motora	Refleja	Estereotipada Retirada al dolor	Ocasional
Dolor	No	No	Sí
F. Respiratoria	No	Sí	Sí
F. Visual	No	Sobresaltos No fijación No seguimiento	Fijación Seguimiento
F. Auditiva	Ausente	Puede  orientarse	Puede realizar órdenes simples
Comunicación	Ausente	Puede emitir sonidos	Puede realizar órdenes simples
Emoción	Ausente.	No sonrisa / llanto reflejos	Sonrisa / Llanto apropiado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Este artículo se ha elaborado a partir de las páginas 33-39 del Cuaderno FEDACE nº13“Síndrome de Vigilia sin Respuesta y de Mínima Conciencia”.